Kolagenozy

Przewlekłe stany zapalne tkanki łącznej

Poniżej przedstawione informacje nie mogą zastąpić porady lekarza i mają charakter wyłącznie informacyjny, oparty na powszechnie dostępnych źródłach. Należy także pamiętać, że u różnych osób choroba może przebiegać w zupełnie odmienny sposób, zalecenia lekarza mogą być w związku z tym bardziej zindywidualizowane i nie pokrywać się z informacjami przedstawionymi w dalszej części artykułu. Nie należy samodzielnie przerywać kuracji ani podejmować leczenia na własną rękę, ponieważ może to mieć negatywne skutki dla zdrowia.

Charakterystyka chorób i profilaktyka

Dosyć złożoną i mocno zróżnicowaną grupą chorób reumatycznych są choroby układowe tkanki łącznej, zwane także kolagenozami z tego względu, że wcześniej uważano, iż choroby te dotykają tylko warstwy kolagenu w tkance łącznej – obecnie wiadomo jest, że zmiany patologiczne obejmują wszystkie warstwy. Schorzenia te powstają na skutek zaburzeń w funkcjonowaniu układu immunologicznego organizmu, często mają podłoże genetyczne, ale mogą być także wywołane przez stosowanie niektórych leków (np. toczeń polekowy). Za rozwój niektórych z tych stanów odpowiedzialne mogą być także nieprawidłowości w gospodarce hormonalnej. Charakteryzują się one między innymi przewlekłymi stanami zapalnymi tkanek łącznych, co prowadzi do powstawania zmian narządowych, powodując tym samym dysfunkcję tych organów. Są to schorzenia autoimmunologiczne i cechują się tym, że zwyrodnienia mają charakter włókniakowaty i dotykają poza narządami także skóry i mięśni, a także w pewnym stopniu stawów. Najbardziej rozpowszechnione schorzenia tego typu to twardzina układowa, toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena, choroba Stilla, mieszana choroba tkanki łącznej, zapalenie skórno-mięśniowe, zapalenie wielomięśniowe i przewlekłe niezakrzepowe zapalenia naczyń (guzkowe zapalenie tętnic), przy czym w niniejszym artykule skupimy się przede wszystkim na tych dwóch pierwszych. Do grupy chorób układowych tkanki łącznej zalicza się także reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), któremu poświęciliśmy osobny artykuł.

W wyniku tocznia trzewnego układowego (łac. lupus erythematosus systemicus, skrótowe nazwy to TRU oraz z angielskiego SLE) uszkodzone zostają tkanki organów wewnętrznych, mięśni oraz w pewnym stopniu stawów. Toczeń ma tendencję do tego, aby przebiegać z okresami zaostrzenia oraz remisji objawów. Odnotowuje się jego występowanie rodzinne, co sugeruje podłoże genetyczne tej choroby. Tak jak wspomniano wyżej rozwój SLE może też być związany z produkcją estrogenu, co sugerowałaby absolutna przewaga chorujących na toczeń kobiet oraz większe ryzyko zapadnięcia na to schorzenie przy stosowaniu hormonalnej terapii zastępczej. Panuje też przypuszczenie, że przewlekłe infekcje wirusowe także mogą doprowadzić do pojawienia się u pacjenta TRU. Na skutek któregoś z tych czynników dochodzi do zmiany działania układu odpornościowego, który zaczyna produkować przeciwciała przeciwjądrowe (ANA), odpowiedzialne za powstawanie zmian w tkankach i organach. Toczeń atakuje przede wszystkim skórę, nerki, płuca oraz serce, ale dochodzi też do zmian w obrazie krwi oraz w układzie nerwowym. Choroba ta grozi poważnymi powikłaniami takimi jak niewydolność nerek (konieczność wykonywania dializ), nadciśnienie płucne, niewydolność oddechowa czy zanik mięśni, co prowadzi do inwalidztwa. SLE przyczynia się do wcześniejszej i częstszej umieralności pacjentów, jednakże spora część chorych przeżywa około 10-20 lat, chociaż u blisko połowy dochodzi do trwałego uszkodzenia organów, które ostatecznie prowadzą do zgonu, podobnie jak zakażenia oraz postępująca w przyspieszonym tempie miażdżyca.

Jeśli chodzi o twardzinę (grec. scleroderma) to zmiany w narządach i na skórze powstają w wyniku twardnienia tkanek (włóknienie na skutek nadmiernej produkcji kolagenu, zwapnienia w tkankach miękkich, obrzęki), co prowadzi do niewydolności narządów, zaburzeń funkcjonowania naczyń krwionośnych oraz zmienionej morfologii krwi, a także wywołuje trudności w poruszaniu się, na skutek twardniejącej wokół stawów skóry. Również i w przypadku twardziny naukowcy aktualnie nie są w stanie dokładnie ustalić, co jest przyczyną tego schorzenia. Zwraca się uwagę na możliwość predyspozycji genetycznych, związku z produkcją hormonów (twardzina także występuje częściej u kobiet) oraz ekspozycja na działanie niektórych środków chemicznych, ale póki co żadna z tych teorii nie została ostatecznie potwierdzona ani odrzucona. Schorzenie może rozwijać się bardzo powoli w sposób praktycznie niezauważony, przy czym najszybciej pojawia się tzw. objaw Raynauda, który omawiamy poniżej, ale bywa też, ze twardzina rozwija się nagle, prowadząc do szybkich zniszczeń w organizmie chorego. Najtrudniejszy jest pierwszy etap choroby, czyli początkowe trzy lata, ponieważ w okresie tym twardzina rozwija się najszybciej. Pogarszają się zmiany na skórze oraz w narządach, w tym też okresie umiera największa liczba pacjentów (na skutek zajęcia przez chorobę płuc, serca oraz nerek oraz wytworzenie się nadciśnienia tętniczego). Rokowania od czasu rozpoznania choroby określa się najczęściej na około 10 lat życia. Kluczowe jest wczesne podjęcie leczenia, kiedy można spowolnić proces zmian w narządach.

Płeć i wiek chorych

Choroby układowe tkanki łącznej rozwijają się z reguły u ludzi młodych lub w średnim wieku. Przykładowo tocznia rozpoznaje się z reguły u osób w wieku 20-40 lat (dwie trzecie przypadków), natomiast twardzina najczęściej ujawnia się pomiędzy 30 a 50 rokiem życia chorego. Jeśli chodzi o częstotliwość występowania SLE to jest to około 4-5 przypadków na 10 tysięcy osób (rasa biała). Twardzina występuje jeszcze rzadziej, rocznie choruje 4 do 12 osób z miliona. Przewlekłe stany zapalne tkanki łącznej to przede wszystkim choroby kobiet, TRU występuje 9 raz częściej u kobiet niż u mężczyzn. Na twardzinę zapada wprawdzie większy odsetek pacjentów płci męskiej, ale i tak kobiety stanowią 3-4 razy tyle pacjentów.

Objawy

Naturalnie nie można mówić o objawach jednolitych dla wszystkich chorób układowych, ponieważ zależą one w dużej mierze od tego, jaki organ został przez chorobę zajęty. Ponadto trzeba wykluczyć także wiele innych schorzeń, które mogą dawać podobne dolegliwości, co może utrudniać diagnostykę. Niemniej jednak pewne współwystępujące objawy mogą sugerować, że mamy do czynienia z którąś z tego rodzaju chorób.

Przykładowo w przypadku tocznia trzewnego układowego bardzo często występuje zapalenie opłucnej lub osierdzia, rumień w kształcie motyla na skórze twarzy (to chyba najbardziej swoisty objaw SLE, a jednak nie występuje za każdym razem u wszystkich pacjentów), ponadto zapalenie kłębuszków nerkowych. Częste dolegliwości to owrzodzenia w jamie ustnej, przerzedzenie się włosów i objawy ze strony układu nerwowego: drgawki lub psychoza, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, zapalenie opon-mózgowych, udary i niedowłady itp. Powszechne są także wędrujące bóle stawów i mięśni (odczuwa je około 90% pacjentów). Chory ma gorączkę, jest zmęczony i chudnie, pojawia się także nadwrażliwość na promienie słoneczne.

Do bardzo często występujących objawów twardziny należy objaw Raynauda (sine i zmarznięte palce rąk, na których następnie pojawiają się owrzodzenia), sklerodaktylia czyli twardnienie skóry palców, co ogranicza ich ruchomość, nadciśnienie naczyniowonerkowe, waskulopatia niezapalna (czyli jednym słowem zmiany w obrębie naczyń krwionośnych), zaburzenia motoryki przełyku. Ponadto występuje hiperpigmentacja skóry, obrzęk a następnie stwardnienie skóry w innych obszarach ciała – na twarzy (zanik zmarszczek mimicznych), przedramionach, podudziach. Bardzo poważnym problemem jest włóknienie śródmiąższowe płuc, powodujące duszność, suchy kaszel, a w konsekwencji niewydolność oddechową. Twardzina powoduje także zaburzenia pracy serca (kołatanie serca, niedomykalność zastawek, bóle miażdżycowe). Objawy ze strony stawów są podobne jak w pozostałych chorobach reumatycznych: ból, sztywność poranna, obrzęki i zmniejszona ruchomość.

Leczenie

W chwili obecnej choroby układowe tkanki łącznej są schorzeniami nieuleczalnymi, co oznacza, że nie istnieje żaden środek farmakologiczny, który mógłby doprowadzić do całkowitego ustąpienia objawów. Stosuje się jedynie leczenie objawowe, dostosowane do dolegliwości związanych z poszczególnymi organami i częściami ciała. Ponadto czasami konieczne są zabiegi operacyjne a także ćwiczenia ruchowe czy masaże. Objawy spowodowane przez SLE leczone są głównie za pomocą kortykosteroidów, przyjmowanych przede wszystkim doustnie lub dożylnie, ale w przypadku zmian skórnych stosuje się także maści i kremy zawierające glikokortykosteroidy. Ponadto stosowane są także niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz leki przeciwmalaryczne (także w przypadku dolegliwości stawowych). W terapii tocznia wykorzystuje się również leki immunosupresyjne jak cyklosporyna, cyklofosfamid czy azatiopryna. Coraz więcej mówi się także o lekach biologicznych, które z powodzeniem stosowane są na przykład przy leczeniu RZS. Także przy twardzinie leczenie ma jedynie charakter próby zmniejszenia skutków zniszczeń dokonanych przez chorobę w narządach ciała człowieka. Terapia ma na celu ochronę poszczególnych organów, aby jak najdłużej utrzymać ich możliwie poprawne funkcjonowanie. Leczenie twardziny jest bardzo utrudnione, ponieważ przykładowo GKS, które są bardzo efektywne w zwalczaniu objawów skórnych oraz stawowych, stwarzają spore niebezpieczeństwo dla nerek i dlatego u pacjentów z tą chorobą muszą być stosowane z zachowaniem najwyższej ostrożności. W fazie eksperymentalnej znajduje się natomiast terapia polegająca na autologicznym przeszczepie komórek macierzystych wraz z zastosowaniem leków immunosupresyjnych, ale w dalszym ciągu brak jest potwierdzonych efektów, co stanowi spore wyzwanie dla lekarzy klinicystów. Dlatego obecnie najczęściej stosowanym lekiem w przypadku twardziny jest cyklofosfamid, chociaż on także ma szerokie efekty uboczne, które mogą spowodować poważne powikłania, jednak aktualnie trudno jest znaleźć bezpieczne rozwiązania alternatywne. W przypadku chorób układowych tkanki łącznej wczesne zgłoszenie się do lekarza ma znaczenie absolutnie zasadnicze, ponieważ w ten sposób mamy szansę na bardziej skuteczne leczenie. Pamiętajmy, że w razie jakichkolwiek wątpliwości warto skonsultować się z lekarzem i nie podejmować żadnej terapii samodzielnie.